2008, L'eradicazione e' possibile? (2a parte)

RESERVOIRS LATENTI E OSTACOLI ALL'ERADICAZIONE

Assumendo che gli attuali o futuri regimi HAART possano effettivamente sopprimere ogni replicazione virale allora l'ostacolo primario all'eradicazione diventa il "reservoir latente".
Le questioni chiave che ora si affacciano appartengono alla natura di questo reservoir e includono : 1) che cellule contribuiscono a questo reservoir? 2) dove sono queste cellule? 3) quanto a lungo persistono? e 4) che cosa puo' essere fatto terapeuticamente per accelerare il decadimento di queste cellule?

Tutti i ricercatori che stanno cercando una cura all'HIV riconoscono che l'esistenza di una forma silente di HIV DNA nelle cellule T di memoria rappresenta il maggior ostacolo all'eradicazione del virus.
Nel sangue periferico, approssimativamente 1 su 10 milioni di cellule T CD4+ di memoria, in riposo, ospitano il virus replicante.
L'esatto periodo di vita delle cellule T CD4+ di memoria attivate e' breve (giorni) mentre il periodo di vita delle cellule T CD4+ di memoria, in riposo, non si conosce, me e' probabilmente di molti mesi , fino ad anni.
Il piu' citato lavoro al riguardo, sostiene che ci vorrebbero oltre sessant'anni per una decadenza completa di questo reservoir, assumendo che la replicazione dell'HIV possa essere impedita indefinitivamente.

Sembra quindi chiaro che la fonte di HIV durante la malattia non trattata siano senza dubbio le cellule T CD4+ attivate. Queste cellule sono anche un importante reservoir cell'infezione trattata per lungo tempo. Una piccola proporzione di cellule T infette, attivate, ritorna ad uno stato di riposo e continua ad ospitare il virus per anni fino a decenni.

Anche altre cellule ospitano l'HIV. I macrofagi, e forse i monociti, presentano i recettori richiesti per l'HIV sulla superficie cellulare e sembrano essere il primario reservoir di cellule non-T per l'HIV e il loro decadimento potrebbe essere piu' lento di quello osservato per le cellule T CD4+a riposo.
Le cellule T CD4+ di memoria, sono quindi progettate per durare lunghi periodi. Esiste anche l'ipotesi che il reservoir dell'HIV venga continuamente rimpiazzato anche nel caso che tutte le cellule infette preesistenti dovessero morire.

Dopo l'infezione di una cellula bersaglio suscettibile (per esmpio una cellula T CD4+ attivata), si verifica la trascrizione inversa. Il DNA HIV viene allora trasferito al nucleo e integrato nel genoma dell'ospite. Alcune delle cellule attivate ritornano allo stato di riposo dopo l'integrazione HIV DNA, ma prima si verifica la trascrizione e la produzione di nuovi virioni.
Queste cellule a riposo diventano silenti per la trascrizione e probabilmente non producono nessuna proteina HIV, diventando cosi' invisibili al sistema immunitario e fuori dal raggio d'azione delle attuali strategie terapeutiche. Non si conosce il come ed il perche' alcune cellule attive siano capaci di ritornare a questo stato di riposo.

APPROCCI CLINICI ALL'ERADICAZIONE
Nonostante i molti postacoli teorici e pratici per mettere in pratica un trial che miri a curare l'HIV, un certo numero di ricercatori hanno fatto il tentativo. Tutti gli sforzi, al momento, sono falliti.

INTERLEUKINE- Sono state provate le diverse interleukine: interleukina 2, interleukina 2 e interferone gamma, OKT3 e interleukina 2, interleukina 7.
In tutti i casi si e' avuto un abbassamento del livello di replicazione del virus che poi appena sospesa l'interleukina e' rimbalzato ai livelli precedenti. Tuttavia, per quanto riguarda l'interleukina 7, questa sembra causare la proliferazione di cellule T senza attivarle, diventando una potenziale citockina per "stanare"il reservoir. IL7 puo' avere una piu' grande capacita' di stimolare la produzione del virus da un piu' diverso reservoir cellulare che IL2 , almeno in vitro. Il farmaco sta ora passando per la fase I/II del test clinico.

IMMUNOTOSSINE ANTI HIV- Un'eradicazione ideale sarebbe specificamente indirizzata a uccidere le cellule infettate dall'HIV. Un possibile approccio che non e' stato ancora sperimentato nell'uomo , e' somministrare immunoglobuline anti HIV che portino una potente tossina citopatica. Per esmpio, Berger e colleghi hanno fabbricato anti Env monoclonali che contengono un'esotossina derivata dallo Pseudomonas. Questo anticorpo e' attivo contro i campioni clinici di HIV in vitro ed e' priva di una chiara epatotossicita' nei macachi. Questo approccio sarebbe un complemento ideale della HAART, particolarmente se le latenti cellule T infette, a riposo, presentano l'involucro HIV(Env) fra le loro proteine (che e' probabile, ma non ancora stabilito in maniera conclusiva). Sono in programmazione studi su umani di questa immunotossina.

PROSTRATINA - E' un estere antitumorale, prodotto naturalmente che , inizialmente era drivato dalla corteccia di certi alberi del Pacifico del sud, ma che ora viene prodotto in laboratorio. Pur se con meccanismi poco identificati, la Prostratina attiva la trascrizione di HIV DNA, mentre previene la nuova infezione di cellule bersaglio. Si stanno facendo studi sulle scimmie e preliminari di fase I sugli umani.

INIBIZIONE DELL'HDAC- Molti dei piu' recenti approcci che vengono ora presi in considerazione comprendono la disinibizione della trascrizione dell'HIV. L'inibizione dell'HDAC da' luogo ad una aumentata produzione di HIV della cellule a riposo (almeno in vitro). Il primo studio ad indirizzare verso il potenziale ruolo dell'inibizione di HDAC ha implicato l'uso di Acido Valproico, un inibitore di HDAC relativamente debole ma sicuro.
Tre dei quattro pazienti sottoposti allo studio hanno mostrato una certa evidenza di declino delle cellule a riposo ma successivi studi non hanno confermato questi risultati. La maggior parte dei ricercatori ritengono ora che, benche' l'approccio usato fosse valido,l'acido Valproico e' o troppo debole o prende come bersaglio l'HDAC sbagliato.

VACCINAZIONE TERAPEUTICA - Forse l'approccio ideale nell'eradicazione dell'HIV e' l'uso di interventi che attivino la trascrizione del DNA provirale mentre aumentano la capacita' del sistema immunitario di eliminare rapidamente le cellule infette una volta che cominciano a formare gli antigeni virali. La maggior parte degli studi sui vaccini terapeutici, al momento, ha avuto una limitata efficacia nonostante l'immunogenicita' dimostrabile.

TERAPIA GENETICA E TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO- Un certo numero di tentativi di terapia genetica per l'eradicazione dell'HIV sono stati o tentati o sono in avanzato stato di sviluppo. Ottimale sarebbe lo sviluppo di metodi che specificamente si indirizzino ad eliminare i reservoirs
di cellule gia' infettate. Ci sono stati numerosi tentativi di usare approcci genetici per ridurre la replicazione virale. La maggior parte tuttavia, probabilmente avranno un'utilita' limitata nell'eradicazione dell'HIV perche' hanno come obiettivo l'attiva replicazione virale piuttosto che il reservoir latente. Un comune approccio comprende la modificazione genetica delle cellule staminali ematopoietiche o cellule T mature per produrre ribosomi anti HIV.
Un approccio che viene considerato e' usare la terapia genetica per produrre la versione del TRIM5 alfa delle scimmie che protegge fortemente le cellule T dall'entrata dell'HIV ed e' strettamente relazionato con il TRIM 5 alfa umano. In ognuno di questi esempi, le celule con il gene modificato dovrebbero acquisire un vantaggio competitivo sulle cellule nonmodificate geneticamente in presenza di persistente replicazione virale , quindi portando all'espansione di cellule che naturalmente resistono all'HIV. Non e' chiaro se tali approcci saranno mai usati in pazienti altrimenti sani, dato il costo e l'alta mortalita' associata alla mieloablazione che sarebbe necessaria. Tali approcci potrebbero essere realizzabili in pazienti che richiedono un trapianto di midollo per ragioni cliniche, come dimostrato recentemente dal riuscito trapianto allogenico di cellule staminali di un donatore omozigote per CCR5 delta 32.

Ci sono numrosi piccoli trials mirati all'eradicazione dell'HIV. Tutti hanno fallito nell'ottenere una chiara evidenza di cura, e molti hanno dimostrato una chiara evidenza di danno clinico. Solo uno studio pubblicato ha mostrato che l'eliminazione accelerata del reservoir latente puo' essere ottenuta terapeuticamente , benche' successivi studi non siano riusciti a confermare questo risultato.

CONCLUSIONI
Dopo un prolungato periodo in cui "curare" l'HIV si pensava fosse un argomento tabu', c'e´ora un crescente, non questionato interesse nel perseguire quest'area. Questo rinnovato interese e' guidato in parte dall'approvazione di due nuovi farmaci antiretrovirali, uno dei quali potrebbe essere piu' potente dei precedenti faramaci (per es. Raltegravir) e uno che ha un meccanismo d'azione basato sull'ospite (per es. Maraviroc). La recente pubblicita' e controversia che ha circondato un piccolo trial di verifica ha fatto crescere la possibilita' che il reservoir latente possa essere eliminato con interventi terapeutici. Se non altro questo studio ha permesso che se ne discutesse piu' liberamente. Finalmente l'argomentazione che sorge dal fatto che la malattia persiste durante un'altrimenti efficace HAART, sostiene che forse la sola maniera per un S+ di avere salute normale e' attraverso la cura. Ugualmente,dati i molti fallimenti che riguardano la prevenzione biologica della trasmissione dell'HIV, una cura sicura e diffondibile, puo' provare di essere il solo modo di alterare realmente il corso dell'epidemia. (fine)