Essere in trattamento rende non infettivi?

L'impatto del trattamento per l'HIV sull'infettivita' e' stato un argomento caldamente dibattuto negli anni recenti. Sono quasi tre anni da quando i medici svizzeri hanno scombussolato il quadro della prevenzione scrivendo una pubblicazione che diceva che, sotto condizioni attentamente osservate - carica virale sotto le 50 copie/ml per almeno sei mesi, nessuna infezione sessualmente trasmessa, 100% di aderenza alla terapia HIV - una persona sotto farmaci antiretrovirali era sostanzialmente incapace di trasmettere sessualmente l'HIV-1.

Lontano dal calmare il problema, l'"attestazione svizzera" ha suscitato una quantita' di argomenti nella comunita' sulla prevenzione dell'HIV. Tutti sono d'accordo che le persone che sono in terapia per l'HIV sono probabilmente molto meno infettive della gente che non e' in trattamento. Ma sono non infettivi al punto da potersi prendere il rischio di non usare profilattici? Il mese passato ha visto la pubblicazione di numerosi nuovi studi che, sfortunatamente, hanno mosso le acque in questo particolare tema piuttosto che fare chiarezza.

I medici svizzeri hanno basato le loro scoperte sulla ricerca che coinvolge coppie eterosessuali che non mostravano trasmissione di HIV quando la carica virale stava sotto un certo livello. Questo e' perche' il trattamento HIV riduce la quantita' di virus nei fluidi corporei, incluso i fluidi genitali.

Ma ci sono preoccupazioni che persino la gente che ha una carica non rilevabile nel sangue puo' non avere sempre una carica virale non rilevabile nei propri fluidi genitali. Un certo numero di studi ha dimostrato questo in uomini - e pure in una piu' alta proporzione di donne.

Ora, i ricercatori credono di aver identificato le principali ragioni per cui questo puo' accadere.

Il loro studio ha coinvolto donne che hanno cominciato il trattamento HIV. I ricercatori hanno monitorato la carica virale nel sangue, i fluidi cervicali e le secrezioni vaginali per sei mesi.

Il trattamento ha ridotto la carica virale nel sangue e nei fluidi genitali. I ricercatori hanno anche scoperto che il livello di carica virale nel sangue tendeva a predire la carica virale nei fuidi genitali.

Alla fine dello studio, dopo aver assunto il trattamento per sei mesi, 69 donne avevano una carica virale non rilevabile nel loro sangue, ma la carica virale era ancora rilevabile nei fluidi cervicali del 10% di queste donne e nelle secrezioni vaginali del 32%.

Finora, questo e' cio' che hanno scoperto altri studi. Ma non c'e´mai stata realmente una spiegazione sul perche' alcune donne mantenevano una carica virale nei loro genitali quando non l'avevano nelle loro vene. Una teoria era che aveva a che fare con il basso livello, di infezione asintomatica con i virus sessualmente trasmessi come l'HSV-2 (herpes) ed il virus delle verruche genitali HPV(human papillomavirus). Altri pensavano solo che era costituzionale - alcune persone erano solo, per usare una frase deliziosa coniata dai ricercatori, " super-liberatori" quando si cercava di produrre HIV.

Questo studio ha scoperto una molto piu' semplice e piu' facile spiegazione: il fattore singolo piu' importante associato con una carica virale rilevabile nei fluidi genitali era per una scarsa aderenza al trattamento. Quando diciamo "scarsa" era in realta' veramente molto buona: in media, le donne si dimenticavano solo una su centinaia di dosi. Nonostante cio', le donne che non avevano un'aderenza cosi' buona, erano considerevolmente piu' propense ad avere una carica rilevabile nei loro fluidi genitali di quelle che avevano un'aderenza perfetta.

D'altro canto, questo significa che quando la dichiarazione svizzera specificava il 100% di aderenza per assicurare la non infettivita' realmente intendeva questo, che puo' essere una precisa indicazione per qualcuno. D'altro canto, significa che ci puo' essere una semplice spiegazione sul perche' alcune persone sono piu' infettive di altri.

Prova nel mondo reale

La prova riguardo l'impatto del trattamento sul rischio della trasmissione dell'HIV viene ampiamente da grandi studi randomizzati, controllati.Per esempio, uno studio in Africa l'anno scorso ha scoperto che le possibilita' che l'HIV venga trasmesso fra i partners era ridotto del 92% - meglio che nella riduzione media dovuta all'uso del condom- se il partner positivo era in trattamento. Questo e' un grande bonus per il trattamento.

La gente arruolata in questi trials, generalmente riceve molto sostegno e una buona attenzione medica. Spesso questo e' a piu' alto livello di quello disponibile nei servizi medici di routine.

Tuttavia le prova del "mondo reale" da USA e Canada ha indicato che le alte percentuali di trattamento dentro la comunita' puo' cominciare ad aiutare ad impedire nuove infezioni.

Per quanto,anche i ricercatori cinesi hanno recentemente guardato a questo problema, ed hanno scoperto un risultato che era completamente distinto da questo.
La loro ricerca ha coinvolto 1927 coppie dove un partner era positivo e l'altro negativo. Queste coppie sono state monitorate per approssimativamente tre anni.

La percentuale di trasmissione nelle coppie dove il partner sieropositivo stava facendo il trattamento era del 5%, comparato alla percentuale di trasmissione del 3% nelle altre coppie. Questo fa osservare che se assumere il trattamento era peggiore in termini di infettivita' che non prendendolo, in termini statistici la differenza del 2% sta dentro il margine di errore, ed essenzialmente significa che il rischio era lo stesso, riguardo al trattamento. Nonstante cio', questo e' un risultato profondamente differente dallo studio africano.

In un editoriale che accompagnava lo studio, Myron Cohen, un medico HIV USA , ha detto che i risultati di questo studio dovrebbero provaocare in quelli che sostengono un piu' ampio uso del trattamento HIV come modo di controllare la diffusione del virus a "fermarsi"

Ma perche' il risultato era cosi' selvaggiamente fuori linea? Nella loro pubblicazione, i ricercatori notano che la gente in trattamento che non cambia il proprio regime era molto piu' propensa- circa tre volte- a trasmettere l'HIV che non la gente che ha cambiato il proprio regime di trattamento.

Perche' dovrebbe essere questa una chiave di lettura? Bene , i ricercatori non forniscono nessuna informazione sulla carica virale degli individui che hanno trasmesso l'HIV ai loro partners, riguardo al fatto se avevano resistenza farmacologica, o circa le misure prese per sostenere l'aderenza.

Tuttavia, hanno anche notato che un precedente studio sulla farmaco resistenza nella provincia di Henan ha scoperto che solo un terzo delle persone sieropositive erano aderenti al loro trattamento dopo sei mesi di terapia, e che in questo periodo (da un'originale 14% con HIV farmaco resistente) non meno del 63% aveva farmaco resistenza.

Non possiamo dire se la stessa situazione e' stata appliocata in questo studio. Ma se l'aderenza e' scarsa e la gente in questa regione ha alte percentuali di resistenza, forse dovuta alla mancanza di sostegno o all'educazione sul trattamento, quindi la mancanza di cambio delle terapie potrebbe significare che sono molto piu' predisposti ad avere un HIV farmaco -resistente - che essi quindi trasmettono al loro partner - di quello che sarebbero se cambiassero ad una nuova terapia.

Finche' non otteniamo ulteriori informazioni, non sappiamo se questa e' la speigazione e , dice il Dr. Cohen, questo ci da' una pausa per pensare. Tuttavia quello che questo studio puo' dimostrare e' semplicemente che i regimi subottimali di trattamento ed i livelli di sostegno producono un fallimento del prevenzione come pure un fallimento del trattamento.

Rischio di trasmissione nelle coppie gay

La maggior prova dell'impatto del trattamento dell'infettivita' proviene dagli eterosessuali.

Ma adesso i ricercatori hanno tentato di calcolare il rischio di trasmissione nelle coppie gay stabili dove un partner e' HIV-negativo e l'altro positivo e fa trattamento.

L'uso dei profilattici tutto il tempo fornisce la maggior protezione contro l'HIV. I ricercatori hanno calcolato che c'era l'1% di rischio di trasmissione in queste circostanze.

Fare sesso non protetto nei sei mesi dalla piu' recente carica virale non rilevabile, ma usando condoms in tutti gli altri periodi, era associatoad un 3% di rischio di trasmissione. Non usare mai profilattici era associato ad un 22% di rischio di trasmissione.

I ricercatori sostengono che il messaggio chiave e' che il persistente uso del profilattico e' il miglior modo di proteggere il partner. Dicono anche che il periodo piu' cruciale per usare i profilattici e' quando sono trascorsi piu' di tre mesi dall'ultima carica virale non rilevabile.

Eccoci qui. Il trattamento HIV ridurra' la carica virale se ha successo, e se succede, sarai probabilmente meno infettivo. Ma quello che questi studi sembrano suggerire globalmente e' che c'e' una spaventosa quantita' di se e ma da aggiungere a questa dichiarazione e potrebbe non essere ancora il momento di buttare i profilattici.

I se e i ma ci saranno sempre...