Trasmissione materno-fetale dell'infezione HIV

Quando e come
La trasmissione dell'infezione da HIV da madre a figlio si puo' verificare:

- nel corso della gravidanza (25-30% dei casi di donne che non allattano al seno)
- durante il travaglio ed al momento del parto
- attraverso il latte materno

La trasmissione materno-fetale (MTCT) e' responsabile di oltre il 90% delle infezioni da HIV nei neonati e nei bambini. Negli USA e in Paesi europei, le misure di profilassi quali la terapia antiretrovirale e le alternative all'allattamento al seno hanno ridotto il tasso di trasmissione a meno del 5%. Contrariamente a cio', i tassi di trasmissione nei Pesi in via di sviluppo sono intorno al 25%-35% a causa dei numerosi fattori che comprendono:

- maggiore prevalenza dell'HIV e delle altre malattie a trasmissione sessuale
- maggiore probabilita' che le madri contraggano l'infezione da HIV durante la gravidanza o si trovino in uno stato avanzato dell'
infezione
- scarse educazione sanitaria, nutrizione e fornitura di assistenza medica
- diffusione dell'allattamento al seno e assenza di alternative sicure.

Il rischio di trasmettere l'infezione e' piu' alto durante il travaglio e al momento del parto. La probabilita' di questa trasmissione dipende dalla concentrazione di virus nelle secrezioni cervico-vaginali e dalla lunghezza d¿esposizione del neonato (ovvero della durata della rottura delle membrane-"rottura delle acque").

L'allattamento e' anch'esso associato a un elevato rischio di MTCT. In base ad uno studio del 1996 e condotto in Zaire, il 12% di tutti i bambini con infezione verticale (madre-figlio) si era infettato nel corso dell'allattamento dopo i 3-5 mesi d'eta'.

Uno studio condotto in Malawi, ha coinvolto 672 bambini sieronegativi alla nascita: 47 bambini risultavano infettati dopo due anni di allattamento al seno (rischio di infettarsi pari al 10%).

Interventi ostetrici
Fino a poco tempo fa non esistevano dati definitivi che inducessero a ritenere che il parto cesareo potesse ridurre il rischio di MTCT. In sostanza, vari studi avevano prodotto dati contrastanti: alcuni a favore, altri contro.
Un'analisi congiunta di tutti gli studi condotti al riguardo (una meta-analisi di 15 sperimentazioni per un totale di 8533 coppie madre-figlio, pubblicata sulla prestigiosa rivista New England Journal of Medicine nel 1999) ha dimostrato che il parto cesareo e' in grado di ridurre il rischio di MTCT e che tale rischio viene ulteriormente ridotto se al parto cesareo si associa la terapia preventiva e antiretrovirale. La sola esecuzione del cesareo elettivo riduceva del 50% il rischio di MTCT rispetto al parto per via naturale, mentre tale riduzione saliva all'87% se al cesareo si aggiungeva la profilassi antiretrovirale rispetto al parto naturale senza profilassi. L'adozione di parto cesareo associato alla profilassi antiretrovirlae si accompagnava a un tasso di MTCT del 2% contro il 7,3% del parto per via naturale affiancato alla profilassi antiretrovirale.

Tuttavia, nel commentare questi risultati, sulla rivista JAMA, un gruppo di esperti ha ritenuto che la riduzione del rischio di MTCT a seguito del parto cesareo fosse troppo esigua e non tale da giustificarne l'adozione indiscriminata in tutte le gestanti HIV-positive, soprattutto se paragonato al parto per via naturale in pazienti sottoposte a profilassi antiretrovirale e in considerazione della maggior incidenza di effetti collaterali.

Profilassi antiretrovirale
Nel 1994 lo studio 076 del Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) condotto su madri che non allattavano al seno , dimostro' che un regime di zidovudina (AZT) somministrata in gravidanza, al momento del parto e per 6 settimane al neonato, e' in grado di ridurre il rischio di MTCT del 68%.

L'adozione di questo tipo di profilassi ha consentito di ridurre drasticamente i tassi di trasmissione nei Paesi occidentali (ad es. negli USA , alla fine del 1998 , il tasso di trasmissione si era ridotto del 68%).
Il grosso problema rimaneva pero' nei Paesi del terzo mondo in cui e' diffuso l'allattamento al seno e l'adozione di un tale regime profilattico risulta impossibile per via dei costi.

Sono stati condotti quindi altri studi che hanno provato ad utilizzare dei regimi piu' brevi di AZT. Uno studio tailandese, pubblicato su Lancet nel 1999 e condotto sempre su donne non allattanti al seno, ha dimostrato che un regime profilattico di AZT somministrato 4 settimane prima del parto e durante quest'ultimo (senza trattare il neonato) riduce la MTCT del 50%. Lo studio PETRA, condotto questa volta su una popolazione mista di donne allattanti e non allattanti al seno, ha invece dimostrato che un regime di AZT+ 3TC somministrato solo durante il parto e per una settimana dopo lo stesso, e' in grado di ridurre la MTCT del 37%. Se invece si somministra lo stesso regime prima, durante e una settimana dopo il parto, la riduzione della MTCT e' pari al 50%.

E' chiaro che il costo dei due regimi, soprattutto per i Paesi in via di sviluppo, rappresenta una variabile importante: il regime piu' lungo costa in media 130-175 dollari USA contro i 20-30 dollari di quello abbreviato.

Profilassi antiretrovirale nuovi sviluppi
Sempre nel 1999 sono stati pubblicati i risultati di uno studio del NIAID (Ntional Institute of Allergy and Infectious Diseases) , denominato HIVNET 012, indicanti che una singola dose (1 sola compressa o un solo sorso di sospensione) di Nevirapina (NVP), un inibitore non-nucleosidico della trascrittasi inversa, somministrata alla madre all'inizio del travaglio e al neonato entro le 72 ore dal perto, risulta in grado di ridurre la MTCT piu' della sola AZT, somministrata alla madre (2 compresse all'inizio del travaglio e 1 compressa ogni tre ore fino al momento del parto) e al neonato (4 mg/Kg due volte al di' per la prima settimana).

In occasione del congresso mondiale di Durban sono stati presentati i risultati di 12 mesi dell'HIVNET 012 sulla prevenzione della trasmissione materno-fetale, in cui 619 coppie madre/figlio, prevalentemente allattati al seno, sono state randomizzate a ricevere un regime abbreviato di ZDV o una singola dose di NVP (una dose alla madre al momento del travaglio ed una al neonato entro tre giorni dalla nascita) Nelle 311 coppie madre/figlio riceventi NVP il tasso di trasmissione a 12 mesi e' stato del 16% contro il 24% osservato nelle 308 coppie madre/figlio riceventi ZDV; questi risultati si reiferiscono al 95% dei lattanti che hanno completato i 12 mesi di studio.

Il 42% di riduzione del rischio relativo di trasmissione dell'infezione si e' quindi mantenuto , nel braccio con NVP, fino a 12 mesi. E' stato presentato anche il follow-up a 18 mesi del 65% dei lattanti: non si e' osservato nessun caso di ulteriore sieroconversione nel braccio assegnato a ricevere NVP contro 4 sieroconversioni in quello ricevente ZDV. I pazienti originariamente arruolati nello studio verranno seguiti attivamente per 5 anni in totale.

Questi dati sono particolarmente importanti non solo perche' ribadiscono l'efficacia di un semplice e poco costoso regime terapeutico per la prevenzione della trasmissione materno-fetale, utilizzabile quindi in Paesi a risorse economiche limitate, ma anche e soprattutto perche' dimostrano che il beneficio legato all'uso di NVP si prolunghi a lungo termine, riducendo il rischio di infezione conseguente all'allattamento al seno (che come noto rappresenta un fattore indipendente di rischio di infezione). Non e' stato invece questo il caso dell'associazione ZDV+3TC: i risultati a 18 mesi dello studio PETRA, in una popolazione sempre prevalentemente allattata al seno, hanno dimostrato che la significativa riduzione del tasso di trasmissione osservabile a sei settimane di distanza per i bracci A e B dello studio non si mantiene nel lungo termine.