Disturbi neuropsichiatrici nell'HIV

Diagnosi e quadri clinici dei maggiori disturbi neuropsichiatrici nell’infezione HIV

Introduzione
La grave malattia mentale rende gli individui piu’ vulnerabili all’infezione HIV e/ all’acquisizione di altre malattie sessualmente trasmesse. D’altro canto , la proporzione di disordini mentali e/o abuso di sostanze fra persone che vivono con HIV/AIDS e’ pressapoco cinque volte piu’ grande che nella popolazione generale.
Nonostante l’impressionante riduzione della morbilita’ e mortalita’ relazionate all’HIV che hanno ottenuto gli antiretrovirali, le ripercussioni neuropsichiatriche di questa malattia ci si aspetta diventino piu’ rilevanti nei prossimi anni. Per queste ragioni, un approccio multidisciplinare che interessa la valutazione, il counseling, e il trattamento dei disordini mentali nei pazienti HIV sta diventando piu’ importante.
L’ultima ricognizione sui disturbi mentali nei pazienti HIV e’ in relazione fra gli altri , con diminuita capacita’ di far fronte alla diagnosi, fallimento della prevenzione primaria, minore aderenza antiretrovirale, danno alla qualita’ di vita, maggiore carico sociale complessivo aumento dei costi , e piu’ elevata mortalita’.

Diagnosi dei disordini neuropsichiatrici
La ricognizione delle manifestazioni dei disturbi neuropsichiatrici nei pazienti HIV e’ attualmente una sfida maggiore. Non infrecuentemente, i sintomi psichiatrici possono essere visti come una “naturale “reazione alla diagnosi di HIV. La rilevazione di disturbi mentali di solito ha bisogno di investigazione attiva poiche’ i sintomi possono essere sufficientemente subdoli da restare ignoti o sottoriportati.
I pazienti che presentano cambiamenti acuti o subacuti cambiamenti nel loro stato mentale dovrebbero essere valutati secondo un protocollo. La valutazione neuropsichiatrica dovrebbe includere anamnesi medica e psichiatrica, esame dello stato mentale , e l’uso di di vari strumenti di valutazione psicopatologica. Test addizionali vengono richiesti per scartare malattie organiche del sistema nervoso centrale (CNS) quali:
- Neoplasie (p.es linfoma)
- Infezioni (p.es. Toxoplasma, tubercolosi, cytomegalovirus)
- Malattie sistemiche (anemia, diabete, carenza di testosterone, distiroidismo, malnutrizione).
- Malattia cerebrovascolare
- Abuso di alcool o dipendenza da droghe
La valutazione neuropsicologica e’ essenziale per una diagnosi precoce di disturbi neurocognitivi associati all’HIV.

Disturbi neuropsichiatrici nei pazienti sieropositivi
Malattie sistemiche gravi sono gravate da un’ alta prevalenza di disturbi mentali che potrebbero salire al 30-50%.
Benche’ i pazienti sieropositivi sotto terapia antiretrovirale infrecuentemente soffrono di complicazioni organiche acute, la cronicita’ della malattia li mette a maggiore rischio di comorbilita’ psichiatrica che non la popolazione generale.
La prevalenza stimata di disturbi psichiatrici fra gli individui sieropositivi varia fra il 5-30% con variazioni dipendenti dagli studi, dai metodi di diagnosi, o dalla popolazione studiata, e sono significativamente associati con la presenza di disturbi psichiatrici di tutta la vita, precedente alla diagnosi di infezione HIV.

Delirium (stati confusionali)
Questa e’ la diagnosi neuropsichiatrica piu’ comune nei pazienti HIV ospitalizzati o gravemente malati, con una frequenza stimata del 40-65%. Questa condizione puo’ essere osservata appena durante l’infezione acuta HIV o, piu’ frequentemente, negli ultimi stages associati alle infezioni , malignita’, anormalita’ metaboliche,ipossiemia, o anemia.
Il delirium e’ caratterizzato da ansieta’, disorientamento, allucinazioni, delusioni ed eloquio incoerente, con oscillazioni nel livello di coscienza. E’ importante differenziare il delirio dalla demenza, e persino in alcuni casi rilevare il delirium sovrapposto alla demenza. All’esame medico, il delirium ha un’instaurazione rapida, in ore, mentre la demenza accompagna un’alterazione della memoria e una diminuita funzionalita’ in mesi. La risoluzione del delirio dipende dal trattamento della sottostante causa.

Disturbi neurocognitivi associati all’HIV
La demenza associata all’HIV (HAD) e’ la forma piu’ severa di disturbi neurocognitivi associati all’HIV (HAND) che tipicamente si e’ verificata in pazienti gravemente e prolungatamente immunosoppressi quando gli antiretroviral non erano disponibili.. L’instaurazione e’ insidiosa e la sindrome clinica risulta da una demenza subcorticale. Negli ultimi stadi, il quadro clinico e radiologico comparte aspetti di demenza corticale e subcorticale.
I principal síntomi includono danno neurocognitivo, quale una diminuzione della velocita’ psicomotoria, attenzione e concentrazione, memoria e apprendimento, processo di informazione, o funzione esecutiva. Ci puo’ anche essere rallentamento motorio, mancanza di coordinazione o tremore che puo’ progredire verso una debolezza inabilitante, spasticita’, disordini dei movimenti extrapiramidali e paraparesi. In aggiunta, ci possono essere alterazioni della sfera affettiva come apatia e irritabilita’. Il ritardo psicomotore puo’ avvenire piu’ raramente.
Tuttavia lo spettro e la severita’ di HAND e’ cambiato nell’era della terapia antiretrovirale. Per trattare con questo nuovo scenario, i criteri diagnostici sviluppati per la prima volta dall’American Academy of Neurology nel 1991 sono stati rifiniti nel 2007. Un gruppo di lavoro riunito a Frascati, ha stabilito che il quadro essenziale attuale di HAND e’ un disturbo cognitivo. Infatti, la possibilita’ di disordini neurocognitivi dell’HIV che sono diagnostícati sulle basi di condizioni psichiatriche neuromotorie e non cognitive ( per es. cambiamenti nella personalita’ o umore) sono stati esclusi. Sono state definite tre differenti condizioni mentali, dipendendo dalla severita’ dei sintomi: danno asintomatico neurocognitivo (ANI), leggero disturbo neurocognitivo (MND) e demenza associata ad HIV (HAD). Nonostante queste evoluzioni, la prevalenza di HAND resta oggi come era solita essere nel 30-50% dei pazienti in regolare follow up.
Alcune importanti differenze tra la presentazione del passato e l’attuale di HAND sono maggiori conteggi di CD4 e inferiori concentrazioni plasmatiche di HIV-RNA nei casi piu’ recenti. Una disconnessione tra HIV-RNA nel plasma, di solito non rilevabile, contro il fluido cerebrospinale di solito rilevabile, sembra essere un aspetto chiave.
Dietro i criterio diagnostici, la scoperta puo’ indicare che i pazienti con HAND hanno sviluppato un reservoir HIV indipendente nel SNC , meno rispondente agli antiretrovirali, che provoca questa disconnessione e danno mentale. La capacita’ degli antiretrovirali di diffondere attraverso la barriera ematoencefálica e’ fortemente in relazione con il rischio di HAND.
Le comuni comorbilita’ dell’HIV , quali la tossicita’ antiretrovirale, e le comuni coinfezioni, quali sifilide o epatite cronica, malattie cardiovascolari o metaboliche, abuso di droghe o disordini mentali possono peggiorare i sintomi HAND. Infine, l’aumentata aspettativa di vita nei pazienti HIV puo’ aggiungere encefalite cerebrovascolare o degenerativa allo spettro causale di HAND. Benche’ per il momento HAND e’ di solito leggero e la sopravvivenza non e’ compromessa, puo’ impattare negativamente sulla qualita’ di vita, indipendenza nella attivita’ giornaliere, impiego, guida, o aderenza al trattamento.

Reazioni allo stress acuto
Le reazioni emotive possono comprendere rabbia, colpa, paura, negazione, e disperazione. In molti casi i síntomi somatici, l’idea di suicidio o persino tentativi, abuso di sostanze e attivita’ ad alto rischio sono associati. Le reazioni allo stress acuto possono avvenire in ogni fase dell’infezione HIV, specialmente in coincidenza con cambiamenti nella fase clinica degli individui.
Sono piu’ comuni inmediatamente dopo la diagnosi di infezione o all’inizio della terapia antiretrovirale. Il trattamento delle reazioni psicologiche e’ basato sul counseling pre o post evento.

Disordini di assestamento
Questi vengono definiti come l’incapacita’ a far fronte ad una reazione ad un evento della vita stressante identificabile (per es. divorzio, crisi famigliare, problema di salute).
I síntomi devono verificarsi entro tre mesi dal fatto stressante, e persistere non piu’ a lungo di sei mesi. Il quadro clinico puo’ essere dominato da síntomi di ansieta’, insonnia o depressione.
I disordini di assestamento che normalmente seguono un decorso benigno sono piuttosto frequenti negli individui sieropositivi (4-10%) e una delle piu’ comuni diagnosi tra quelle riferite ai servizi di salute mentale (intorno al 30%).

Disturbi di ansieta’
Episodi di ansieta’, che tardano da uno a diversi mesi, sono frequenti nei pazienti sieropositivi. La sua prevalenza e’ significativamente inferiore se vengono usati i criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, che richiedono un minimo di sei mesi di sintomi e che possono spiegare le differenze di prevalenza nei diversi studi.
I síntomi di ansieta’ possono aumentare la stanchezza HIV e le limitazioni funzionali fisiche. Le percentuali di altri maggiori disordini di ansieta’ nei pazienti HIV quali panico e disturbi ossessivo compulsivi, non sembrano essere marcatamente elevati al di sopra degli standards comuni.

Disordini affettivi
Mentre i periodi di tristezza, ansieta’, o rabbia possono essere parte dell’adattamento o per far fronte alla malattia HIV, la depressione maggiore non dovrebbe mai essere tollerata come una reazione normale. Nel secondo caso, un basso umore puo’ essere accompagnato da una costellazione di síntomi quali impossibilita’ a sentire piacere,disperazione o colpa, síntomi neurovegetativi, o pensieri di morte. Ricondurre la depressione nel contesto dalla malattia HIV e’ spesso complicato dal sovrapporsi di síntomi fisici e umore basso, specialmente stanchezza, anoressia, insonnia e dolore. La depressione maggiore e’ stata frequentemente riportata in soggetti con infezione HIV, ma le stime riguardanti la sua prevalenza sono piuttosto divergenti (30-61%) sempre pero’ piu’ grandi che nella popolazione generale (4-40%). Quando vengono considerati i pazienti ospedalizzati o i pazienti in stato avanzato, queste percentuali possono essere molto piu’ alte.
L’evidenza indica che le donne sieropositive sono piu’ propense a diventare depresse che gli uomini sieropositivi.
La depressione e’ stata associata ad una minore disponibilita’ a ricevere antiretroviral e una povera aderenza che porta ad una peggiore riuscita nelle persone sieropositive e una aumentata mortalita’.
L’idea del suicidio e’ comune tra le persone sieropositive. Ci sono anche percentuali aumentate di tentativi autolesionistici (21,4%) e morti per suicidio (3,3%).
L’affanno di far fronte all’insidioso stabilirsi di limitazioni funzionali in relazione alla malattia HIV in stadio avanzato e la sempre presente minaccia di morte possono spiegare parzialmente questa elevata percentuale di suicidio fra le persone sieropositive precedente alla terapia antiretrovirale. La percentuale di suicidio scende nell’era ART, ma rimane tuttavia piu’ di tre volte piu’ alta fra le persone sieropositive che nella popolazione in generale.
Alcuni fattori di rischio associati con i tentativi di suicidio nei pazienti HIV sono: a) síntomi associati all’HIV b) morbilita’ psichiatrica o abuso di droghe;c) storia personale o famigliare di suicidio, d) molteplici perdite in relazione all’infezione HIV e) piu’ alti punteggi di nevrosi f) situazione esterna di controllo e g) essere al momento senza lavoro.
La mania e l’ipomania (caratterízzate dalla presenza di aumentata energia, diminuito sonno, mancanza di riposo, eloquio accentuato, fantasticherie, umore elevato, espansivo o disfórico, delusioni o allucinazioni) puo’ essere il risultato di un disturbo bipolare, abuso di sostanze o di alcool, encefalite primaria da HIV, progressione verso l’AIDS,o effetti collaterali dei farmaci (per es. zidovudina, ganciclovir, acyclovir, interferon, efavirenz, steroidi, meperidina).
Percentuali di mania fra gli individui sieropositivi sono simili ai campioni della comunita’ durante le prime fasi di infezione, ma aumentano dopo lo stabilirsi dell’AIDS per diventare la principale causa di ospedalizzazione psichiátrica. La maggior parte dei casi di mania di nuova instaurazione avviene nella malattia HIV avanzata e possono essere spesso assóciate con la presenza di danno cognitivo sostanziale. In aggiunta, i pazienti con mania secondaria sono stati piu’ verosimilmente propensi ad avere delusioni paranoiche, allucinazioni visuali e uditive e umore accentuatamente irritable, con un’aumentata severita’ e persistente decorso verso il rallentamento cognitivo e la demenza. Gli agenti antirretroviral capaci di penetrare nel SNC si sono dimostrati efficaci nella prevenzione di reazioni maniacali.

Disordini legati all’uso di sostanze e/o alcool
Queste diagnosi non sono basate sul tipo o la quantita’ di droga usata, ma su quadri di síntomi cognitivi, di comportamento e psicologici, come pure conseguenze significative in relazione all’uso di droga e alcool.
Le percentuali nella vita dei pazienti sieropositivi per uso di alcool stanno in un range di 22-64% e i disturbi per uso di sostanze dal 30-56%. La prevalenza dell’abuso di ogni sostanza, incluso l’alcool e’ stata del 20-73%. La comorbilita’ con altri disordini mentali e’ comune. Coloro che abusano di sostanze sono propensi ad avere comportamenti sessuali ad alto rischio poiche’ c’e´un’ alta percentuale di disinibizione, un giudizio alterato, e impulsivita’. Per queste stesse ragioni, tendono ad essere meno conformi ai regimi antiretroviral. Inoltre l’uso di sostanze e/o di alcool puo’ accelerare la progressione della malattia HIV.
Prove incalzanti indicano che questi pazienti hanno disfunzioni neurocognitive accelerate e piu’ gravi in comparazione con popolazióne sieropositiva che non fa uso di droghe.
L’alcool puo’ modificare la farmacocinética degli antiretroviralicon molteplici meccanismi , incluso l’alterazione dello svuotamento gastrico, cambiando il metabolismo del P450 epatico, o riducendo
la funzione epatica attraverso la fibrosi, che soprattutto interessa gli inibitori delle proteasi e gli analoghi nonnucleosidici, riducendo i loro livelli plasmatici. Abacavir e l’etanolo condividono l’alcool deidrogenasi nel loro cammino metabolico con un ‘elevazione dell’emivita degli antiretrovirali. L’alcool puo’ potenziare il profilo epatotossico di nevirapina, particolarmente nei pazienti con epatite cronica virale. Droghe illecite possono interessare la farmacocinetica dell’ alcool alterando lo svuotamento gastrico e inibendo la deidrogenasi alcoolica gastrica. Tuttavia la dipendenza da alcool non dovrebbe essere una controindicazione alla prescrizione di antiretrovirali.
Gli antiretrovirali interagiscono anche con altri abusi di droghe.
Sono state riportate overdosi secondarie ad interazioni tra le droghe ”rave” metilene dioxy-metanfetamina (MDMA) o gamma- idrossibutirrato (GHB) e gli inibitori delle proteasi.
Questi antiretrovirali possono anche inibire il metabolismo della anfetamina, etamina , dietilamide acido lisergico (LSD) e fenciclide (PCP). Interazioni fra cocaina e antiretrovirali non sono state descritte. Nessuna significativa interazione e’ stata descritta tra tetrahidrocannabinol (THV) il principio attivo della marijuana fumata e antiretrovirali.

Altri disturbi mentali
L’infezione HIV e’ un fattore di rischio per la disfunzione sessuale (39-59%) primariamente dovuta a un piu’ alto rischio di disfunzione erettile in uomini con AIDS ma comprende anche in quasi tutti i casi un disturbo di ipoattivo desiderio sessuale (97%)-
I síntomi psicotici possono essere parte di un maggiore disturbo depressivo, schizofrenia, mania , disturbo ossessivo-compulsivo, o secondari ad abuso di droghe e alcool, complicación del SNC, o medicamenti. Il disturbo psicotico, con una prevalenza del 0,2-15% e’ riscontrato piu’ spesso negli ultimi stadi della malattia, particolarmente nei soggetti con disturbi neurocognitivi.
I disturbi della personalita’ sono spesso una diagnosi di associazione, che puo’ essere rilevata in oltre il 30% dei soggetti sieropositivi. Borderline, antisociali, dipendenti, istrionici e non altrimenti specificati sono in quest’ordine i piu’ frequenti disturbi di personalita’ fra gli individui HIV. L’evidenza indica che la presenza di tratti di personalita’ o disturbi possono potenziare il rischio di infezione e trasmissione HIV alterare negativamente l’aderenza ai trattamenti, e contribuire alla progressione della malattia.
I disturbi del sonno, primariamente i disturbi quali l’insonnia, sono prevalenti nella popolazione HIV. La povera qualita’ del sonno e’ associata con piu’ alti livelli di depressione, ansieta’ e síntomi fisici, sonnolenza durante la giornata, e danno funzionale. Alcune possibili cause di disturbi del sonno sono: a) certi composti (efavirenz, zidovudina, terapia con testosterone, nuovi antidepressivi, efedrina, ginseng), b) sostanze ricreazionali (caffeina, alcool, amfetamine , cocaina) c)disturbi neurocognitivi associati, d) disturbi mentali, e) eventi stressanti o condizioni mediche (per es. dolore, apnea nel sonno). Uno studio polisonnografico dei pazienti con HIV comparato con controlli non infetti hanno rivelato che una piu’ lunga latenza all’instaurarsi del sonno, un tempo piu’ breve di sonno totale, una ridotta efficienza del sonno, piu’ tempo trascorso svegli, piu’ tempo in fase 1 del sonno e una diminuita latenza del sonno in fase REM, che si correlava con auméntati livelli di depressione.

Triplice diagnosi
I pazienti con una duplice diagnosi (abuso di sostanze e un altro disturbo psichiátrico) hanno piu’ frequenti e piu’ gravi sintomi psichiatrici che sono associati con risultati negativi quali piu’ povera aderenza e piu’ frequente ospedalizzazione. Noi la definiamo triplice diagnosi poiche’ la duplice diagnosi si aggiunge all’infezione HIV con una prevalenza di 26-79%.

Conclusioni
L’infezione HIV e’ associata con un’ alta prevalenza di disturbi neuropsichiatrici. Molte di queste condizioni dimostrano fenomeni clinici differenti comparati con individui non sieropositivi. L’attuale trattamento dell’HIV necessita una squadra multidisciplinarie con l’incorporazione di specialisti di salute mentale per la rilevazione precoce ed il trattamento dei disordini neuropsichiatrici. Particolare attenzione dovrebbe essere data all’abuso di sostanze, triplice diagnosi e ai disturbi neurocognitivi associati all’HIV.
Interventi psichiatrici appropriati possono anche contribire a prevenire la diffusione dell’HIV da e fra i malati mentali.