Controllo HIV dopo interruzione trattamento

Controllo della replicazione virale dopo interruzione della HAART

Abstract
Descriviamo due pazienti che non hanno avuto un rimbalzo virale dopo interruzione della HAART che era iniziata per malattia progressiva. Il conteggio di cellule T CD4 e’ rimasto stabile in un paziente e progressivamente e’ declinato nell’altro, nonostante un apparente controllo virale. Non siamo riusciti ad identificare un’attivazione immunitaria o marcatori genetici che ci potessero offrire una spiegazione di questo inusuale stato di “secondary controllers”. Ma i loro virus erano chiaramente meno efficienti se comparati con i virus di quelli che avevano avuto rimbalzo virale (rebounders).

Introduzione
La terapia altamente attiva antiretrovirale (HAART) ha migliorato l’aspettativa di vita e la qualita’ di vita dei pazienti sieropositivi. Tuttavia finora e’ impossible “curare” l’infezione HIV soprattutto a causa dei latenti reservoirs che persistono nei pazienti in trattamento. L’interruzione della HAART da’ luogo ad un rimbalzo virale in giorni o settimane ed i livelli di carica virale vengono tipicamente raggiunti entro un anno doppo l’interruzione del trattamento.

Nel 2008 abbiamo identificato un paziente che , dopo aver interrotto la HAART, ha avuto una carica virale sotto il limite di rilevamento di 1,6 log per piu’ di due anni. Dopo aver ricercato i dati di 1.700 pazienti sieropositivi seguiti dall’Istituto di Medicina Tropicale, e’ stato identificato un altro paziente, che spontaneamente ha controllato la carica virale dopo interruzione della HAART per almeno 6 mesi. Abbiamo etichettato questi due pazienti “secondary controllers” (SC) in opposizione a “elite controllers” che spontaneamente controllano la replicazione virale senza trattamento.

Comparazione tra SC e “rebounders”
Con l’intento di identificare le correlazioni dello stato di SC abbiamo comparato le caratteristiche cliniche, i fattori virali, i tratti genetici e i markers dell’attivazione immunitaria nei due SC e nei pazienti con rimbalzo virale dopo interruzione del trattamento. Abbiamo usato i seguenti criteri per definire SC e i rebounders (1) essere sieropositivi da almeno 3 anni; (2) aver cominciato la HAART nella fase cronica progressiva; (3) aver interrotto la HAART per la prima volta ; e (4) carica virale sotto il limite di rilevamento di 1.6log all’interruzione del trattamento. Erano escluse le donne in gravidaza che assumevano la HAART per prevenire la trasmissione madre-figlio e i pazienti che hanno cominciato il trattamento nella fase acuta dell’infezione. SC erano definiti come i pazienti che rispondevano ai criteri summenzionati e che mantenevano la loro carica virale sotto 3log per almeno 6 mesi dopo l’interruzione del trattamento. Per essere sicuri che SC non stessero assumendo farmaci antirretrovirali, i campioni di plasma sono stati testati per la presenza di inibitori delle proteasi (PI) e di inibitori non nucleosidici della trascriptasi inversa al Bioanalytical Laboratory of the Catholic University of Louvain.

I seguenti parametri sono stati valutati: subtipo HIV, conteggio CD4, carica virale e numero di giorni in HAART e sono stati comparati tra SC e rebounders. In aggiunta, abbiamo valutato i markers plasmatici dell’attivazione immunitaria includendo : neopterina, beta-2-macroglobulina (B2M) (Demiditek,Germany); soluble CD14 (Scd14) (R&D, United Kingdom); e lipopolisaccaridi (LPS) (Lonza , Blegium). Queste misurazioni sono state fatte su campioni di plasma conservati presi prima di cominciare la HAART (T1), durante la HAART (T2) e 6 mesi dopo aver interrotto la HAART (T3) Sono stati misurati markers solubili nel plasma invece dei markers di attivazione sulle cellule, perche’ nella nostra clinica vengono conservati solo campioni del plasma dei pazienti.
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Risultati
Quando abbiamo esaminato i nostri dati di 1700 pazienti nel regolare controllo , abbiamo scoperto che un totale di 160 pazienti aveva interrotto la HAART per la prima volta, dopo un periodo di 25 mesi di soppressione virale. Il trattamento era stato soppresso sotto guida medica, soprattutto a causa di tossicita’ e/o perche’ il paziente voleva una vacanza dal farmaco.Almeno due misurazioni della carica virale dopo l’interruzione del trattamento erano disponibili per 124 pazienti, che ci hanno permesso di classificarli come “rebounders” o “SC” . Il tempo medio di rimbalzo (Carica virale > 3log) era di 7 settimane ed un tempo medio di reinizio del trattamento e’ stato di 4.5 mesi. Sessantotto pazienti sono rimasti senza trattamento per almeno 6 mesi. Ma in quel periodo tutti tranne 2 pazienti (i SC) ha avuto una carica virale che superava 3log. Entrambi i SC erano negativi alle prove farmacologiche.

Presentazione dei casi
Paziente 1 era stato diagnosticato con infezione HIV nel 1985. Nel 1993 ha cominciato il trattamento con AZT, quando i suoi CD4 erano 228/ml. La carica virale non era disponible in quel periodo e non erano diponibili campioni di sangue dal 1993 nella clinica di Antwerp. Le prime misurazioni della carica virale datano dal 1999 quando il paziente stava gia’ assumendo AZT in monoterapia. Era 3.4 log e in un regime HAART basato su IP cominciato e continuato fino al 2001, quando il paziente era stato cambiato a nevirapina e 2 inibitori della nucleósido trascripatasi inversa (NRTIs). Ha preso questa combinazione fino all’interruzione del trattamento nell’Aprile del 2005 quando il conteggio dei suoi CD4 era di di 458/ml. Nel Luglio 2005 la carica virale era di 3.9log ma nell’ottobre del 2005 fino ad ora e’ rimasto sotto il limite di rilevamento. Il conteggio dei CD4, tuttavia, e’ sceso fino a 205/ml nel febbraio del 2010, ma il paziente rifiuta di ricominciare il trattamento.
Paziente 2 si e’ scoperto sieropositivo nel 1997, ma era probabilmente infetto dal 1991. Nel 1998 il conteggio dei suoi CD4 era di 377/ml e la sua carica virale 4.6log. Ha cominciato la HAART con un regime basato su IP. Nel 1999 ha cambiato a nevirapina e 2 NRTIs. Il trattamento e’ stato interrotto nel marzo 2006. La carica virale e’ rimasta irrilevabile dopo l’interruzione del trattamento, benche’ nell’aprile 2009 ci sia stato un blip nel plasma con carica virale di 2,9log. Il paziente e’ ancora senza trattamento con un conteggio stabile di CD4 superiore a 1000/ml.

Tutti i parametri clinici principali dei due SC , includendo la carica virale prima della HAART e del periodo in HAART sono stati nel rango dei rebounders. Il paziente 2 era portatore di HLAB3501 che e’ piuttosto associato a rapida progressione. Entrambi i SC erano omozigoti per il tipo selvaggio CCR5. Essi mostravano anche simili livelli di attivazione immunitaria del plasma durante e dopo l’interruzione della HAART, in comparazione con i rebounders.

Il virus misurato come p24 in coltura di supernatante di cellule T CD4+ di pazienti sotto HAART, tipicamente emerge dopo un periodo dai 3 ai 6 giorni. In contrasto, nel paziente 1 e’ emerso il giorno 21, mentre nel paziente 2 la coltura del virus ha fallito nonostante 3 tentativi. Nel 2009 tuttavia, il secondo paziente ha avuto un blip nel plasma indicando che il virus non era completamente difettoso. Inoltre le sequenze di Gag, Pol ed Env nei due SC non mostrano nessun difetto ovvio e non si sono potute rilevare nessuna mutazione delle cellule T CD8.
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Discussione
Abbiamo identificato due pazienti sieropositivi con un decorso clinico eccezionale dopo aver interrotto la HAART. Un paziente ha mantenuto stabile ed alto il conteggio dei CD4 per piu’ di 4 anni dopo interruzione del trattamento, mentre un altro paziente ha avuto una progressione della malattia con diminuzione della conta di cellule T CD4. Questa discrepanza di evoluzione e’ stata anche descritta negli elite controllers.

A nostra conoscenza c’e´solo un precedente studio che ha identificato pazienti che hanno mantenuto una carica virale irrilevabile per diversi mesi dopo interruzione del trattamento. Skiest e altri hanno menzionato 2 pazienti che hanno avuto una carica virale irrilevabile per 6 mesi dopo che il trattamento e’ stato interrotto come parte di uno studio sull’interruzione. Tuttavia essi appena li menzionano senza comparazione con pazienti che hanno avuto un rebound.
Siamo informati che solo uno studio ha esplorato i fattori predittivi dello stato di “non- rebounder”. Redimo e altri hanno definito non-rebounders come i pazienti che hanno avuto una carica virale sotto i 3,7log almeno dopo 6 mesi dall’interruzione del trattamento mentre noi definiamo SC come i pazienti che hanno avuto una carica virale sotto 3log. Nella corte di Bedimo il 27% dei pazienti erano non-rebounders ed il picco di carica virale precedente la HAART era predittivo dello stato di non-rebounders. In contrasto, i SC che abbiamo identificato avevano una carica virale precedente all’inizio della HAART che era nel rango della carica virale dei rebounders che abbiamo definito come coloro che avevano una carica virale > 3log 6 mesi dopo l’interruzione della HAART. Nel nostro studio la carica virale prima dell’inizio della HAART ci e’ sembrato quindi non essere associato con il controllo della replicazione virale dopo l’interruzione della HAART.

Una possibile spiegazione per lo stato di SC e’ che la HAART abbia indotto deleterie mutazioni nel virus. Tuttavia la sequenza dei maggiori geni strutturali dei 2 virus disponibili non hanno rivelato nessun ovvio difetto. Il virus potrebbe essere coltivato nel paziente 1 solamente , ma il paziente 2 ha avuto uno spontaneo “blip” in vivo. Ipotizziamo che questi virus capaci di replicazione sono meno efficaci e/o vengono tenuti sotto controllo dal sistema immunitario del paziente.

I markers dell’attivazione immunitaria sono piu’ disturbati nei pazienti con rapida progressione e piu’ vicini al normale negli Elite Controllers. La Neopterina e la macroglobulina beta2 hanno anche dimostrato di predire la progressione della malattia, specialmente negli ultimi stadi dell’infezione HIV-1. Tuttavia non abbiamo ancora trovato nessuna differenza tra SC e rebounders, nei livelli di attivazione immunitaria prima di iniziare la terapia, durante la terapia e dopo l’interruzione del trattamento, indicando che l’attivazione immunitaria non gioca un ruolo nello stato di SC.