Terapia HIV: dal “cocktail” di farmaci a uno shortino?

Siamo ad un punto cruciale per la terapia dell’infezione da HIV (virus dell’immunodeficienza umana), una terapia che ha dato buoni risultati nel corso degli anni e che, ora, nonostante tutto, si sente il bisogno di rivisitare. L’HIV, grazie alla sua capacità infettiva e agli effetti disastrosi e generalizzati sul sistema immunitario specifico, è il responsabile della “peste del XX secolo”, ovvero dell’AIDS. Un’epidemia in via di riduzione, cosi come la mortalità, la quale nel decennio 1995-2005 si è ridotta di ben cinque volte. Nel 2010 l’ISS ha stimato 143.000-165.000 persone viventi con Hiv/Aids e 3.500-4.300 nuove infezioni. Il merito di questi miglioramenti è da ricercare, oltre nelle numerose campagne di prevenzione, nello sviluppo della moderna terapia definita come HAART (Higly Active Anti- Retroviral Therapy), il cosiddetto “cocktail” costituito dalla combinazione di diverse classi di farmaci antivirali: due diversi farmaci inibitori della trascrittasi inversa (l’enzima responsabile della replicazione del virus) e un inibitore delle proteasi (enzima responsabile della produzione delle proteine virali). Entrambe le classi di farmaci si sono dimostrate inefficaci in regime di monoterapia, la prima perché incapace di bloccare la progressione della patologia, la seconda perché facilita la selezione dei ceppi virali resistenti. Da queste affermazioni si può pensare che il ritorno alla monoterapia (impropriamente definito “shortino”) sia un passo indietro e privo di fondamenti. Prima di arrivare a conclusioni affrettate bisogna considerare gli effetti collaterali dell’HAART, la sua complessa posologia e i costi elevati, nonché gli ultimi studi sugli inibitori delle proteasi.

I rischi dell’HAART sono legati principalmente agli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa, farmaci che si sono rivelati molto più tossici del previsto, tossicità non solo a livello glucidico e lipidico, ma vera e propria tossicità d’organo. In particolare, l’esposizione prolungata ai farmaci determina un danno osseo notevole rendendo il paziente molto più esposto a fratture ossee, oltre a portare ad epatotossicità. Altri problemi sono relativi alla compliance del paziente: il “cocktail” prevede la somministrazione di farmaci assidua e continua, rispettando delle tempistiche ben precise tra le varie somministrazioni. Infatti, molti dei fallimenti della terapia sono dovuti esclusivamente alla poca aderenza del paziente alla terapia. Per non parlare dei costi elevati a carico del SSN.

A tal riguardo uno studio del Crems (Centro di ricerca in economia e management in Sanità e nel Sociale) dell’Università Carlo Cattaneo di Castellanza recentemente ha valutato, attraverso l’elaborazione di un modello statistico a un anno e a 5 anni, come il passaggio alla monoterapia, vada ad incidere sull’efficacia e sul budget del SSN. Si è cercato di simulare l’andamento reale dell’epidemia e di considerare esclusivamente i pazienti idonei a questa terapia e i risultati sono stati sorprendenti. Una delle ricercatrici, Emanuela Foglia, ha dichiarato : “i vantaggi di natura economica all’inserimento di tale alternativa si possono aggirare nell’ordine dei 10 milioni di euro e arrivare fino a 22,6 milioni di euro, con un risparmio percentuale che va quindi dal 4 all’8 per cento. Negli anni successivi si potrebbero avere ulteriori risparmi: nello specifico si possono stimare, nell’orizzonte temporale di 5 anni, da 37 a 53 milioni di euro di risparmio cumulati negli scenari peggiori, fino ad arrivare a 78 e 123 milioni di euro complessivi, in quelli più flessibili”.

Sicuramente stiamo parlando di un reale vantaggio economico, ma per la prima volta, economia e salute sembrano conciliarsi in un’unica soluzione. Questi risultati sono perfettamente in linea con i recenti studi clinici nel campo della monoterapia. Due studi, uno europeo, il MONET, e il MONOI, sponsorizzato dalla French national AIDS research agency, hanno dimostrato che la combinazione di due inibitori delle proteasi , il Ritonavir e il Darunavir in monoterapia mantengono la soppressione virale in pazienti che hanno già raggiunto viremia irrilevabile grazie alla precedente terapia combinata. A partire da questi studi, la regione Lombardia ha elaborato uno studio pilota, il Molo, per mettere a confronto i due diversi approcci terapeutici (“cocktail” versus “shortino”), il primo costituito da HAART, il secondo costituito da monoterapia di Lopinavir/Ritonavir (due inibitori delle proteasi) in quei pazienti con una viremia < 50 copie e CD4 > 350 ossia coloro che hanno avuto ottimi risultati con la terapia convenzionale e non più esposti alla progressione della malattia conclamata (circa l’80 per cento). Sulla base di queste direttive, il Crems ha fondato il suo studio economico e ha dimostrato come la monoterapia selettiva e limitata ad alcuni casi specifici possa essere una valida alternativa per il paziente affetto da HIV, con dei vantaggi sulla salute e sullo stile di vita del paziente in termini di compliance e di tossicità, e allo stesso tempo anche una riduzione delle spese complessive per il servizio sanitario regionale o nazionale. Economia e salute sembrano unirsi nella lotta contro l’HIV, un connubio perfetto per sconfiggere uno dei virus più subdoli di questo ultimo secolo.

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