Linfoma da HIV

Da quando e' emerso l'Hiv nel 1981, e' stata riconosciuta un'associazione tra infezione Hiv e lo sviluppo di specifici tumori. Questo gruppo di tumori include tre tumori caratteristici dell'AIDS: linfoma non-Hodgkin ad alto grado di cellule B (NHL9, Sarcoma di Kaposi (KS) e cancro cervicale invasivo. E' la soppressione immunitaria piuttosto che l'HIV stesso ad essere implicata nella ´patogenesi di questi tumori con una chiara correlazione fra il grado di soppressione immunitaria ed il rischio di sviluppare il linfoma non-Hodgkin e il Sarcoma di Kaposi. In aggiunta , e' stata notata un'aumentata incidenza di altri tumori non correlati all'AIDS, includendo il linfoma di Hodgkin.

Il linfoma non-Hodgkin ad alto grado di cellule B e' il secondo tumore piu' comune che colpisce i soggetti sieropositivi. Il linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) che include tutti i linfomi immunoblastici, e' il tipo istologico piu' frequente che si manifesta nella popolazione sieropositiva e raggiunge l'80% dei casi. Il restante 20% dei linfomi non-Hodgkin comprende piccoli linfomi , quali il linfoma di Burkitt (BL).
Nel periodo pre HAART precedente al 1996,il registro degli studi collegati ha scoperto che l'incidenza dei NHL era da 60 a 200 volte piu' grande negli adulti sieropositivi in comparazione con la popolazione generale. NHL contava per l'1.2% tra le prime malattie caratteristiche dell'AIDS, 3-3,6% di tutte le malattie caratteristiche dell'AIDS ogni anno prima del 1996 e il 16% di tutte le morti attribuibili all'AIDS. L'introduzione della HAART nel 1996 ha drammaticamente cambiato il panorame dell'infezione HIV e tumorale. La morbilita' e mortalita' in coloro che avevano un linfoma da HIV e' migliorata, con percentuali di sopravvivenza che si avvicinano a quelle osservate nei linfomi non-HIV.

Patogenesi e fattori predittivi nel NHL
C'e´una chiara correlazione fra il declino nel conteggio dei CD4 ed il rischio di sviluppare NHL. Un caso-controllo di Grulich e altri ha dimostrato che la durata ed il livello di immunosoppressione predice il rischio di sviluppare NHL. Si pensa che la stimolazione immunitaria da parte dell'HIV e la riattivazione di una precedente infezione del virus di Epstein-Barr (EBV) dovuta ad un difetto di sorveglianza delle cellule T, risulti in una stimolazione di lungo termine e una proliferazione di linfociti B, che alla fine conducono all sviluppo di un NHL in relazione all'HIV.

Una analisi multivariata di 9621 individui sieropositivi ha indicato tre fattori predittivi per lo sviluppo di NHL sistemico. Questi fattori erano eta', nadir della conta di cellule CD4 e nessuna HAART precedente. Inoltre,la HAART basata sull'inibitore non-nucleosidico della trascriptasi inversa (NNRTI) era protettiva come la HAART basata sull'inibitore delle proteasi , ed entrambi erano piu' protettivi che gli analoghi nucleosidici da soli o dell'assenza di terapia antiretrovirale. Susseguentemente, la Coorte HIV Collaborative del Regno Unito (UK CHIC) ha confermato che il rischio di linfoma sistemico e' diminuito significativamente nell'era HAART. Tuttavia, in comparazione con studi precedenti,si e' scoperto che il rischio di sviluppare NHL era piu' fortemente associato con l'ultimo conteggio CD4 piuttosto che con il nadir della conta CD4 o la durata dell'immunosoppressione. Questo e' in accordo con lo studio del Concerted Action sulla SieroConversione all'AIDS e Morte in Europa (CASCADE) che ha concluso che l'ultimo conteggio di CD4 era il miglior predittivo di rischio NHL piuttosto che il conteggio nadir dei CD4 o la proporzione del tempo trascorso con un conteggio di CD4 inferiore a 100mm.

Aspetti clinici del NHL
I linfomi relativi all'HIV frequentemente si presentano con aspetti poco prognostici, quali un avanzato stadio della malattia, malattia extralinfonodale e sintomi "B" (perdita di peso >10% del peso originale, sudorazioni profuse notturne e febbri) I pazienti sono piu' verosimilmente catalogati in un gruppo intermedio o ad alto rischio basandosi sul International Prognostic Index(IPI) che da' punteggio ai pazienti secondo l'eta' maggiore di 60 anni, stage III o IV della malattia, elevati livelli di lattato deidrogenasi (LDH),stato generale e coinvolgimento extralinfonodale, che i pazienti con linfoma non-HIV.

Il sito piu' comune di diffusione extralinfonodale nel linfoma relativo all'HIV e' il tratto gastrointestinale, particolarmente l'intestino tenue, stomaco e regione perianale. Il coinvolgimento del midollo osseo si verifica nel 20% dei casi, mentre il coinvolgimento epatico avviene in un quarto dei casi di linfoma da HIV ed e' associato ad una prognosi peggiore.
La mielodisplasia trilineare e' presente i quasi tutti i casi dovuta alla sottostante infezione HIV delle cellule stromali del midollo osseo, e puo' comportare gli effetti mielotossici della chemioterapia citotossica pr i linfomi relativi all'HIV. L'incidenza della malattia del Sistema Nervoso Centrale(SNC) e' anche piu' alta nel linfoma da HIV e puo' essere scoperta alla diagnosi, benche' un recente studio di Navarro e altri ha dimostrato una diminuzione nella frequenza di coinvolgimento leptomeningeo in pazienti che assumono la HAART alla diagnosi di linfoma.
Il coinvolgimento del Sistema Nervoso Centrale(SNC) e' asintomatico in piu' del 20% dei casi, per cui e' importante che tutti i pazienti siano sottoposti ad una puntura lombare diagnostica. I pazienti con BL, lesioni da linfoma testicolari, paraspinali e paranasali sono a rischio maggiore di recidiva del SNC, e dovrebbero ricevere una chemioterapia profilattica intratecale.